Prof.Dr.Cengiz Akkaya

          Hayat boyu prevalansının %17-19 arasında olduğu iddia edilen Majör Depresif Bozukluk (MDB); uzun süreli ataklarla giden, yüksek depreşme ve yineleme oranları olan, kronikleşmeye meyilli, sık görülen ve ciddi fiziksel/psikososyal yeti kaybına neden olan son derece yıkıcı bir bozukluktur. MDB sosyal ve mesleki alanlarda yeti kaybına neden olarak, kişinin aile düzeni ve ekonomik durumunu olumsuz yönde etkiler. Bununla birlikte yalnızca MDB hastası üzerinde yıkıcı etkileri olmaz, aynı zamanda çevresi ve bakımını üstlenenler üzerinde de benzer etkilere neden olur. Kısaca ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak öne çıkan MDB, bu bağlamda sağlık harcamaları üzerine direkt ve dolaylı olarak önemli bir yük getirmektedir (Kessler ve ark, 1994).

            MDB hastalarının yaşamlarını zorlaştıran tek sorun, depresyonun çekirdek belirtileri değildir. Bu belirtilere ek olarak, MDB hastalarında “işlevsellik kaybı” sık karşılaşılan bir durum olmaktadır. İşlevsellik kişinin doğal çevresindeki (iş, ev ya da sosyal ve haz aldığı etkinliklerde) yeterliliği olarak tanımlanmaktadır. Ayrıca kişinin doğal ortamındaki rollerindeki (eş, ebeveyn, arkadaş ve iş arkadaşı olarak) yeterliliğini ve doyumunu da kapsamaktadır. MDB hastalarının %50’sinden fazlasında ciddi işlev kaybının olduğu, bu işlev kaybının ise bilişsel yeti kaybı ve anhedoni ile bağlantılı olduğu ve depresif belirtilerin düzelmesinden sonra bile işlev kaybının devam ettiği tespit edilmiştir.

MDB’ta iş, aile, akademik ve sosyal hayata dair işlev kayıpları görülmekte ve hastanın günlük yaşamında bu durumun sosyal, toplumsal, tıbbi ve ekonomik bedelleri olmaktadır. Dolayısıyla depresyon nedeniyle ortaya çıkan ciddi işlev kaybı, kişinin hayat kalitesinde önemli kayıplara neden olmaktadır. MDB hastalarında ortaya çıkan işlev kaybının diyabet, hipertansiyon, artiritis ve kronik akciğer hastalıkları gibi hastalıklardan dolayı ortaya çıkan işlev kaybından daha fazla olduğu ifade edilmektedir (Wells ve ark, 1989). MDB’ta ortaya çıkan işlev kaybının depresyonun çekirdek belirtileri ile doğrudan ilişkili olmadığı iddia edilmektedir. Dolayısıyla depresyonun çekirdek belirtilerini hedefleyen bir tedavi stratejisi depresif belirtilerin giderilmesinden sonra bile, kişinin işlevselliği üzerinde gerçek bir iyileşmeyi sağlamakta yetersiz kalmaktadır (Keller, 2001).

Depresyonun çekirdek belirtilerinde düzelme ile tanımlanan, respons ya da remisyon şeklindeki antidepresan tedaviye cevabın, işlevsellikteki düzelmeyi ölçmekte yetersiz kalması sebebiyle gerçek iyileşmeyi tanımlayamadığı, dolayısıyla bu ikisinin birbirlerinden ayrı olarak değerlendirilmesinin ve ölçülmesinin daha doğru bir yaklaşım olacağı ifade edilmektedir. MDB’nin antidepresan ile tedavisi sırasında depresyonun çekirdek belirtilerindeki gerilemenin haftalar içerisinde gerçekleştiği tespit edilirken, işlevsellikteki düzelmenin ise çok daha uzun sürdüğü gözlemlenmektedir (Mintz ve ark, 1992). İşlevsellikteki düzelmenin depresyonun nekahat döneminde gerçekleştiği ve bu sürenin ise sekizinci aya dek uzayabildiği bilinmektedir (Giller ve ark, 1988; Weissman ve Paykel, 1974). Bu sürenin uzunluğu depresyona bağlı gelişen işlevsel kaybının, hastalık sırasında beyinde oluşan nöroplastisite kaybı ile ilişkili olduğunu akla getirmektedir. Dolayısıyla işlev kaybının, bilişsel yeti kaybı ve anhedoni ile bağlantılı olması daha anlaşılır hale gelmektedir. MDB’nin klinik seyri ne kadar şiddetli ise, işlev kaybı da o ölçüde daha fazla olmaktadır (Johnson ve ark. 1992; Broadhead ve ark, 1990). Ancak kaybolan işlevin tekrar geri kazanımı ise nörogenez ve beynin plastik yapısının düzelebilmesi ile ilişkilidir.

MDB’yi bir orman yangınına benzetirsek antidepresan tedavi bu yangının söndürülmesidir. Antidepresan tedavinin sonucunu, depresyonun çekirdek belirtilerinin şiddetinin azalması ile ölçen, remisyon ve response gibi parametreler ancak bu yangının sönüp sönmediğini tespit etmektedir. Ancak ormanda ne kadar bir alanın yandığı ortaya çıkan işlev kaybı ile doğru orantılıdır. Haliyle uzun süren, şiddetli ve geç söndürülebilen (erken, etkili ve yeterli süre devam ettirilen bir antidepresan tedavinin gerçekleştirilemediği durumlarda) yangınlar dolayısıyla daha fazla işlev kaybına (meydana gelen nöroplastisite kaybı ile doğru orantılı olarak) neden olurlar. Depresyonun şiddeti ortaya çıkan işlev kaybı ile doğru orantılıdır ancak depresyonun çekirdek belirtilerin giderilmesi ile tedavisi, ortaya çıkan işlev kaybının giderilmesini sağlayamamaktadır. Çünkü yangının söndürülmesi hasarın büyümesine engel olmakla birlikte ormanın tekrar yeşermesi farklı (toprak yapısı, ormanın nem düzeyi ve ekosistemi gibi) dinamiklere bağlıdır. Depresyon sonrası kaybedilen nöroplastisitenin, nörogenez aracılığı ile giderilmesi de bu bağlamda yalnızca nörodejenerasyonun son bulması ile sağlanamaz. Beynin hasar gören alanlarının tekrar canlanması da muhtemelen sosyal rehabilitasyon ve destek, genetik, beslenme ve birçok nörotransmitter sistemin antidepresan tedavi aracılığıyla direkt ve dolaylı olarak uzun süreli ortak etkileşimi ile mümkün olabilmektedir. Dolayısıyla remisyon ve response parametreleri antidepresan tedavinin akut etkilerini temsil ederken işlevselliğin düzelmesi ise tedavinin kronik ve uzun süreli etkilerini temsil etmektedir. Yapılan çalışmalar her antidepresanın işlevselliğin geri kazanımını benzer şekilde sağlamadığını göstermektedir (Weissman, 1997; Healy, 2000).