Prof. Dr. Cüneyt Evren
Tedavi başvurularının en az olduğu psikiyatrik hastalıklar arasında yer alan madde kullanım bozuklukları (MKB) ne yazık ki, tüm dünyada yaygın bir halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir. Bu tedavi açığının nedenleri arasında tedaviye erişim güçlüğü, damgalama ve gizlilik ihlali korkusu gibi etkenler sayılabilir. Bu noktada çevrimiçi olarak sağlanacak MKB tedavisi bu engelleri aşmaya yardımcı olabilir (Caballeria ve ark., 2022; Evren ve Bozkurt 2023). Yıllar içerisinde MKB alanında telepsikiyatri kullanımı, özellikle de COVID-19 pandemisi ile birlikte, artmışsa da halen yeterince yaygın kullanılmamakta (Oesterle ve ark., 2020) ve psikiyatri alanındaki diğer hastalıklarla karşılaştırıldığında uygulama alanının daha dar olduğu görülmektedir. Bunun nedeni MKB’de sık izlemin, idrar toksikoloji testleriyle takibin gerekmesi ve klinisyenlerin uzaktan yapılan görüşmelerdeki terapötik uyum ile ilgili endişeleri olabilir (Evren ve Bozkurt 2023).
Avrupa Madde ve Madde Bağımlılığı İzleme Merkezi (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, EMCDDA) MKB’de tele-sağlık hizmetlerinin bilgilendirme (ilaç sözlükleri ve profilleri, zarar azaltma bilgileri, MKB tedavisi ve önleme hizmetleri vb.), müdahale (tarama ve kişiselleştirilmiş geri bildirim, izleme, öz-yönetim vb.) ve kapasite geliştirme (iyileşme desteği, profesyonellerin eğitimi vb.) amacıyla kullanılabileceğini belirtmektedir (Blankers ve Mujcic, 2017; Evren ve Bozkurt 2023).
Telepsikiyatri MKB tedavisinin ayrılmaz bir parçası olan psikososyal girişimlerin hastalara ulaşması için kolaylık sağlayabilir. Ayrıca psikososyal girişimlerin ötesinde reçete yazımının, madde toksikoloji testlerinin ya da nefeste karbonmonoksit ölçümlerinin entegre edildiği telepsikiyatri programları da vardır. İnteraktif uygulamaların etkinliği elbette ki uygulama süresi, içeriği ve uygulanan popülasyonun özelliklerine göre değişiklik gösterebilir (Evren ve Bozkurt 2023).
COVID-19 pandemisi sürecinde teması ve bulaşı azaltmak için MKB alanında telepsikiyatri kullanılmaya başlanmış çeşitli ülkelerde bu alanda yeni düzenlemelere gidildiği görülmüştür (Lin ve ark., 2020; Evren ve Bozkurt 2023). Bu anlamda telepsikiyatrinin MKB alanında kullanılmasını da zorunlu kılan pandemi dönemi bir fırsat oluşturmuştur. Örneğin pandemi döneminde Amerika Birleşik Devletleri’nde koşulları karşılayan doktorların buprenorfin gibi kontrole tabi olan ilaçları yüz yüze görüşme yapmadan reçetelendirmelerine izin verilmiş ve kılavuzda yer almıştır (Lin ve ark., 2020).
MKB’de video konferans yöntemiyle yapılacak görüşmeler için oluşturulmuş bir kılavuz yoktur. MKB hastalarına spesifik olmayan genel psikiyatrik görüşmeler için oluşturulmuş kılavuzlarda yer alan genel öneriler bu alanda da geçerli gibi görünmektedir (Oesterle ve ark., 2020; Evren ve Bozkurt 2023). Hastalarla yapılan uzaktan görüşmeler yüz yüze görüşmelerde olduğu gibi madde kullanım öyküsü, geçmiş tedavi girişimleri, aşırı doz öyküsü, ayıklık dönemleri, tıbbi, psikiyatrik, sosyal ve aile öyküsünü, sistemlerin gözden geçirilmesini ve tanı koymayı içerir. Ayrıca klinisyenler, intihar düşüncesi ya da aşırı doz gibi acil durumlarda ne yapılacağına dair bir protokol belirlemelilerdir. Görüşmenin ilk amacı tanının netleştirilmesi ve tedavinin düzenlenmesi olsa da, bu görüşme eğitim verilmesi ve motivasyonun arttırılması için de bir fırsat sunar (Oesterle ve ark., 2020; Evren ve Bozkurt 2023).
Telepsikiyatri görüşmelerinde yüz yüze yapılan görüşmelerde olduğu gibi hastanın fiziksel ve mental sağlığı birlikte değerlendirilmeli, kişinin durumuna göre önleme, zarar azaltma, danışmanlık hizmetleri ya da tedavi önerisinde bulunulmalıdır (Bruneau ve ark., 2020). Görüşmeye başlamadan önce hastanın onamı alınmalı, telepsikiyatrik görüşmenin kısıtlılıkları hakkında (sınırlı fiziksel muayene, ses, görüntü ve güvenlikle ilgili alanlar gibi) bilgilendirilmeli ve görüşme standart bir yüz yüze görüşmedeki gibi kayıt altına alınmalıdır (Bruneau ve ark., 2020). Dosyaya görüşmenin ne zaman nereden bağlanılarak yapıldığı, kimlik doğrulamasının nasıl yapıldığı ve hangi teknolojik yöntemin kullanıldığı not edilmelidir (Bruneau ve ark., 2020). Eğer psikiyatrist hastanın telepsikiyatrik görüşme için uygun olduğunu düşünüyorsa, hem hasta hem de hekim telepsikiyatrik görüşme konusunda istekli ise ve hasta yeterince bilgilendirilmişse ve onayı varsa, bu hasta ile telepsikiyatrik görüşme yapılabilir (Bruneau ve ark., 2020). Her görüşmeden önce hekim hastaya kendini tanıtmalı, hastanın kimlik bilgisi mutlaka doğrulanmalı gerekirse kimliğinin görüntülenmesi istenmelidir (Bruneau ve ark., 2020).
Videokonferans yöntemiyle yapılan psikiyatrik görüşmelerin en kısıtlayıcı yanlarından biri fiziksel muayene, vital bulgular ya da idrar toksikoloji testlerinin çevrimiçi olarak gerçekleştirilmesiyle ile ilgili zorluklardır. Vital bulguların değerlendirilmesi için hastaların evde kendilerinin kullanabileceği cihazlar ve yöntemler tercih edilebilir. Toksikoloji testleri için çözümlerden birisi hastalardan kendilerine yakın ve uygun bir laboratuvarda idrar tahlillerini yaptırmalarının istenmesidir. Gözlem altında verilmeyen örneklere yüzde yüz güvenilmeyeceği unutulmamalıdır (Evren ve Bozkurt 2023). Ağız sıvısı, saç teli, ter kullanarak ya da transdermal olarak uygulanacak toksikoloji testlerinin geliştirilip yaygınlaştırılması bu noktada fayda sağlayabilir (Oesterle ve ark., 2020). İmkanlar doğrultusunda nefeste alkol ve karbonmonoksit ölçen cihazlar ya da oral sıvıda madde tarama testleri de tedaviye entegre edilebilir (Sweeney ve ark., 2022). Alkol ve nikotin kullanımında evde kullanılacak inhalasyon kitleri de bir çözüm olabilir ancak çoğu hastanın bunlara erişimi sınırlıdır (Oesterle ve ark., 2020). Yoksunluk durumları Alkol Yoksunluğu Değerlendirme Ölçeği (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, CIWA-Ar) ya da Klinik Opiat Yoksunluk Ölçeği (Clinical Opiate Withdrawal Scale, COWS) kullanılarak değerlendirilebilir (Evren ve Bozkurt 2023).
