Bağımlılık Psikiyatrisi Uzman Görüşü 28 Mart, 2024 Okuma Zamanı: 7 mins

Esrar Kullanım Bozukluğunda Eş Tanılar

Prof. Dr. Cüneyt Evren

Ruhsal bozukluk eş tanısı

On sekiz yaş ve üzeri kişilerden oluşan ulusal Avustralya örneğinde, esrar kullanım bozukluğu (EKB) olan 10 kişiden 7'sinde başka bir psikiyatrik bozukluk varken, EKB olmayan esrar kullanıcıları arasında 10 kişiden 4'ü ve esrar kullanmayan 10 kişiden 1,5'inde başka bir psikiyatrik bozukluk vardı (Teesson ve ark. 2000). Benzer şekilde, ulusal temsili ABD araştırmalarında, son 12 ayda EKB'nin varlığında, herhangi bir duygudurum bozukluğu (olasılık oranı (OO) 3,8), anksiyete bozukluğu (OO 2,8), travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) (OR 4.3) ve kişilik bozukluğu (OR 4.8) açısından yüksek riskle ilişkiliydi (Hasin ve ark. 2016). Avustralya'da ulusal düzeyde temsili bir hane halkı araştırmasında son 12 ayda EKB tanısı alan kişilerin %40,5'i anksiyete bozukluğu kriterlerini karşıladı. EKB olmaksızın esrar kullananların %20,8'inde, esrar kullanmayanların ise %11,2'sinde anksiyete bozuklukları bildirilmiştir (Teesson ve ark. 2012). ABD nüfus araştırmaları EKB'li bireylerde yaygın anksiyete bozukluğunun yaygınlığını %8,9, sosyal anksiyeteyi %8,4, panik bozukluğunu %7,7 ve spesifik fobiyi %16,4 olarak buldu (Feingold ve ark. 2016).

Ağırlıklı olarak ABD ve Avrupa'da yapılan epidemiyolojik ve klinik çalışmaların meta-analizi, majör depresif bozukluk tedavisi gören veya tanısı konan kişilerin %12'sinde EKB bulunduğunu ortaya çıkardı (Hunt ve ark. 2020). Bipolar bozukluğu olan kişilerle yapılan klinik ve popülasyon çalışmalarında örneklemin %24'ünde esrar kullanımı ve %20'sinde EKB saptandı (Pinto ve ark. 2019). Şizofreni hastalarının yaklaşık dörtte birinde (%26,6) mevcut EKB vardı veya yaşam boyu EKB kriterlerini karşılamaktaydı. EKB'nin diğer psikiyatrik bozukluklarla komorbiditesine ilişkin veriler daha az tutarlıdır. Örneğin, TSSB'ü olan bireyler arasında, ABD'de yapılan ulusal bir araştırma, 12 aylık EKB için %9,4 yaygınlık ve yaşam boyu EKB için %17,6 yaygınlık bulmuştur (Hasin ve ark. 2016); ancak Danimarka'da toplum temelli psikiyatrik kayıt çalışmalarında daha düşük bir yaygınlık (%3) rapor edilmiştir (Connor ve ark. 2021).

Esrar ve diğer madde kullanımı

Ulusal temsili bir ABD örneğinde, cinsiyet, ırk, sosyodemografik ve diğer değişkenlere göre düzeltmeler yapıldıktan sonra, geçen yıl EKB'li kişilerin alkol kullanım bozukluğuna (AKB) (OO 6.0) ve diğer herhangi bir madde kullanım bozukluğuna (MKB) (OO 9.0) sahip olma olasılıkları daha yüksekti (Hasin ve ark. 2016). Geçtiğimiz yıl EKB'si olan kişilerin %83,5'inde erkeklerin %82,9'unda ve kadınların %82,9'unda başka bir MKB daha vardı ve erkeklerin %59,4'ünde ve kadınların %59,5'inde AKB vardı (Kerridge ve ark. 2018). Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM)-5 kriterlerine göre hafif ve orta derecede EKB'si olanlarda diğer MKB oranları, şiddetli EKB'ye kıyasla daha düşüktü (Hasin ve ark. 2016; Kerridge ve ark. 2018).

Tedavi arayan esrar kullanıcılarında, diğer madde sorunlarının yaygınlığı, madde bulunabilirliği, kültürel uygulamalar, madde politikası, maliyet, saflık ve sağlık ve psikiyatrik risk profillerine göre değişmektedir. Tipik olarak EKB tedavisi görenlerin dörtte üçünde başka bir MKB daha vardır. Bazı kişiler esrarın etkilerini arttırmak, yoksunluk semptomlarını (anksiyete ve ajitasyon gibi) azaltmak için başka maddeler kullanır veya esrarı psikostimülanların neden olduğu hiperaktif durumları tersine çevirmek veya azaltmak, ağrıyı hafifletmek (genellikle reçeteli ilaçlarla birlikte) ve reçeteli ilaçların olumsuz etkileri azaltmak için kullanırlar. Daha fazla madde türü kullanan esrar kullanıcıları, daha az madde türü kullanan esrar kullanıcılarına göre daha fazla sayıda ve şiddette psikotik belirtilere ve daha şiddetli depresyon, anksiyete ve maniye sahiptir (Connor ve ark. 2021; Öztürk-Sarıkaya 2019).

Esrar kullanımı ile diğer madde kullanımı arasındaki yüksek orandaki komorbiditenin nedenleri tartışılmaktadır. Olasılıklardan biri, esrar kullanımının diğer yasadışı uyuşturucuları kullanma ve diğer MKB'leri geliştirme riskini artırdığını öne süren geçiş maddesi hipotezidir. Esrarın diğer maddeleri kullanma riski üzerinde nedensel bir etkisinin olup olmadığı ya da bu ilişkinin farklı türde madde kullanımı konusundaki ortak yatkınlık mı yoksa diğer yasadışı madde kullanıcılarıyla bağlantı kurmak yoluyla diğer yasa dışı maddelere erişimin artmasıyla mı açıklanacağı epidemiyolojik ve hayvan çalışmalarıyla belirlenememektedir (Connor ve ark. 2021).

Esrar ve diğer maddelerin etkileri arasındaki etkileşimler hakkında çok az şey bilinmektedir. Olumsuz farmakodinamik (benzer etkilere sahip ilaçlar arasında) ve farmakokinetik (metabolik enzimleri değiştiren ilaçlar arasında) etkileşimler, klinik görünümü karmaşıklaştırabilir. Klinik değerlendirmelerde, şiddetli yoksunluk semptomları (merkezi sinir sistemi [MSS] depresanları gibi) veya aşırı doz (özellikle MSS depresanlarıyla birlikte kullanıldığında opioidler gibi) riskini artıran maddelerin eş zamanlı kullanımının azaltılmasına öncelik verilmelidir (Connor ve ark. 2021).

Geçiş maddesi hipotezi

ABD'de ve diğer yüksek gelirli bölgelerde, düzenli olarak esrar kullanan bireylerin eroin ve kokain kullanma olasılıkları, esrar kullanmayan kişilere göre çok daha yüksekti; Bireylerin diğer yasa dışı maddeleri kullanma ihtimali, esrarı ilk kez kullanma yaşı daha erken olanlarda ve daha sık kullananlarda daha yüksektir. Bu madde kullanım kalıplarının en iyi nasıl açıklanacağı tartışılmaktadır. Açıklamalardan biri esrarın bir geçiş maddesi olduğudur (yani farmakolojik etkileri genç bir kişinin diğer yasa dışı maddeleri kullanma eğilimini artırır). Bu modeli desteklemek üzere, yüksek dozda Δ9-tetrahidrokannabinol (THC) verilen ergen hayvanların, THC verilmeyen hayvanlara göre eroin ve kokaini kendi kendilerine uygulama olasılıkları daha yüksektir, ancak bu bulgular yetişkin hayvanlarda daha az desteklenmektedir.

Geçiş maddesi modelinin iki popüler alternatif açıklaması vardır. Birincisi, esrar kullanan kişilerin aynı yasa dışı pazar veya uyuşturucu kullanan akranları tarafından sağlanan diğer yasa dışı uyuşturucuları kullanma fırsatlarının daha fazla olmasıdır. İkincisi, erken esrar kullanıcılarının, diğer yasa dışı uyuşturucuların kullanımı da dahil olmak üzere her türlü riskli davranışta bulunma eğiliminin (genetik, çevresel veya her ikisi) daha büyük olmasıdır. Bu açıklamaların her birini destekler şekilde, esrar kullanan gençler, daha erken yaşlarda yasa dışı madde kullanma fırsatlarının daha fazla olduğunu bildirmektedir ve birden fazla riskli davranışta bulunan gençler, akranlarına göre daha erken yaşta esrar kullanmaya başlamaktadır. Ayrıca istatistiksel modelleme, ortak risk faktörlerinin esrar ile diğer yasa dışı madde kullanımı arasındaki ilişkiyi açıklayabildiğini göstermektedir (Connor ve ark. 2021).

Paylaşılan risk faktörü hipotezi, esrar ile diğer yasa dışı madde kullanımı arasındaki ilişkilerin bu faktörler kontrol edildikten sonra da devam edip etmediği değerlendirilerek test edilmiştir. Bu çalışmalarda, risk faktörlerine göre düzeltme yapılması, düzenli esrar kullanımı ile diğer yasa dışı maddelerin kullanımı arasındaki ilişkiyi azaltmakta ancak ortadan kaldırmamaktadır. Ek olarak, esrar kullanımı konusunda uyumsuz ikizleri kapsayan ikiz çalışmalarında, esrar kullanan ikizin diğer yasa dışı maddeleri kullanma olasılığı, esrar kullanmayan ikizden biraz daha fazladır (Connor ve ark. 2021).

Prof. Dr. Cüneyt Evren

KAYNAKLAR

Connor JP, Stjepanović D, Le Foll B, Hoch E, Budney AJ, Hall WD. Cannabis use and cannabis use disorder. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):16.

Feingold D, Weiser M, Rehm J, Lev-Ran S. The association between cannabis use and anxiety disorders: Results from a population-based representative sample. Eur Neuropsychopharmacol 2016;26(3):493-505. 

Hasin DS, Kerridge BT, Saha TD, et al. Prevalence and Correlates of DSM-5 Cannabis Use Disorder, 2012-2013: Findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Am J Psychiatry 2016;173(6):588-99. 

Hunt GE, Malhi GS, Lai HMX, Cleary M. Prevalence of comorbid substance use in major depressive disorder in community and clinical settings, 1990-2019: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2020;266:288-304.

Kerridge BT, Pickering R, Chou P, Saha TD, Hasin DS. DSM-5 cannabis use disorder in the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III: Gender-specific profiles. Addict Behav 2018;76:52-60. 

Öztürk-Sarıkaya Ö (2019) Esrar: Tüm Zamanların En Çok Tercih Edileni. Evren C. (Editör). Alkol Madde Kullanım Bozuklukları Temel Başvuru Kitabı. Ankara: BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti.

Pinto JV, Medeiros LS, Santana da Rosa G, et al. The prevalence and clinical correlates of cannabis use and cannabis use disorder among patients with bipolar disorder: A systematic review with meta-analysis and meta-regression. Neurosci Biobehav Rev 2019;101:78-84. 

Teesson M, Hall W, Lynskey M, Degenhardt L. Alcohol- and drug-use disorders in Australia: implications of the National Survey of Mental Health and Wellbeing. Aust N Z J Psychiatry 2000;34(2):206-13. 

Teesson M, Slade T, Swift W, Mills K, Memedovic S, Mewton L, Grove R, Newton N, Hall W. Prevalence, correlates and comorbidity of DSM-IV Cannabis Use and Cannabis Use Disorders in Australia. Aust N Z J Psychiatry 2012;46(12):1182-92.