Prof. Dr. Kürşat Altınbaş

Bipolar bozukluk sınıflandırması her ne kadar basitleştirilmiş haliyle tip 1 ve tip 2 olarak isimlendirilse de; tedaviyi belirlemede, belki de daha önemli olan, hastalık seyrini yordamaya yardımcı klinik belirteçlerdir. Bunların başında hızlı döngülülük gelmektedir. Hızlı döngülü seyir, bir yıl içinde en az dört hastalık dönemi görülmesi olarak tanımlanmaktadır (APA, 2013). Özellikle hastalık başlangıç yaşı daha erken olanlarda, alkol-madde kullanım bozukluğu eş tanısının varlığında hızlı döngülü seyrin daha fazla olduğu belirtilmektedir. Bunun yanı sıra intihar girişimi yaygınlığının da hızlı döngülü olmayan bipolar bozukluk tanılı kişilere kıyasla çok daha fazla olduğu bildirilmektedir (Carvalho ve ark. 2014). Bipolar bozuklukta hızlı döngülü seyrin değerlendirildiği araştırmalarda, görülme yaygınlığı yıllık %5-33.3 ve yaşam boyu ise %25.8-43 aralığında saptanmıştır (Carvalho ve ark. 2014). Yaygınlık oranlarının geniş bir aralıkta bildirilmiş olması, bu belirteç için tanımlanmış ölçütlerin geçerlik ve güvenirliğine ilişkin soruları akla getirebilir. Nitekim gerek yıllık dönem sayısı, gerekse dönem tiplerine göre aradaki remisyon süresi kuralı gibi belirlenen sayısal ölçütlerin tutarlılığı farklı araştırmacılar tarafından sorgulanmaktadır. Örneğin hızlı döngülü seyrin ultra-hızlı ya da ultradian-hızlı döngülü alt tipleri olduğu ve bu alt tiplerde duygudurumda haftalık, günlük ve hatta saatlik değişkenlik görülebildiği düşünülmektedir (Kramlinger ve Post, 1996; Bauer ve ark. 2008). DSM tabanlı değerlendirmelerde, bir hastalık dönemi için gerekli en kısa süreler (mani 1 hafta, hipomani 4 gün, depresyon 2 hafta) dikkate alınmaktadır. Ayrıca aynı türden hastalık dönemleri arası en az 8 haftalık remisyon dönemi gerekmektedir. Örneğin maniden sonra mani ya da hipomani görülmesi ya da depresyondan sonra yeni bir depresyon dönemi görülmesi gibi. Diğer yaklaşımda ise, DSM ölçütlerinin kısıtlayıcı olduğu ve ultra ya da ultradian hızlı döngülü hastaları kapsayamadığı gerekçesiyle, asgari süre olarak en az bir gün görülen şiddetli belirtiler temel alınmaktadır. Bu yaklaşım farklılıkları yaygınlık oranlarında da uyumsuzluğu da beraberinde getirmektedir. Sistematik derlemelerden elde edilen bilgiler hızlı döngülü seyrin hastaların %13-20’sinde görüldüğünü bildirmektedir (Bauer ve ark. 2008). Hızlı döngülü seyri olan hastaların klinik özelliklerini tanımlamaya yönelik yapılan araştırmalarda, ileri yaş, kadın cinsiyet, antidepresan kullanımına bağlı duygudurumda kayma, bipolar tip 2 ile ilişkili olduğu bulunmuştur (Miola ve ark. 2023). Bir diğer tartışma konusu olan durum da hızlı döngülü seyrin yaşam boyu olup olmadığı ile ilgilidir. Nitekim hızlı döngülü hastaların yaklaşık yarısının yaklaşık 2 yıllık düzenli takip ve izlemi ile yılda dörtten az hastalık dönemi yaşadığı bildirilmiştir (NICE, 2018). Güncel bir araştırmada ise, uzunlamasına izlemde daha önceden hızlı döngülü tanısı alan hastaların %79.5’inde yılda dörtten az, yaklaşık yarısında ise yılda ikiden az dönem görüldüğü saptanmıştır (Miola ve ark. 2023). Tüm bu bilgiler, hızlı döngülü seyre ilişkin tanımlayıcı geçerliği güçlendirecek tanı ölçütlerine ihtiyaç duyulduğunu ortaya koymaktadır.

          Görece daha tutarlı bir diğer gidiş belirleyicisi ise mevsimselliktir. Bipolar bozukluklarda mevsimselliğin önemini vurgulayan pek çok çalışmada hem akut dönemlerde hem de dönemler arasında bozulmuş bir kronobiyolojik ritme işaret edilmektedir (Geoffroy ve ark. 2014). Hastaların yaklaşık beşte birinde mevsim değişikliklerinde ya da belirli mevsimlerde yineleme ve depreşmeler görülmektedir. Ülkemizin de içinde bulunduğu çok merkezli güncel bir çalışmada, bipolar bozukluk tip 1 tanılı hastalarda, yıl boyunca güneş ışınımındaki değişim ne kadar büyükse (aylık minimum ve maksimum değerler arasındaki oran ne kadar küçükse) ilk hastalık döneminin depresyon olma olasılığı o kadar yüksek bulunmuştur (Bauer ve ark. 2022). Araştırmacılar bunun hipotetik olarak depresyonun bipolar bozukluk dönüşümüyle de ilişkili olabileceğini düşündüklerini belirtmişlerdir (Bauer ve ark. 2022). Yine bipolar bozukluk tanılı kişilerde, bahar ve yaz aylarında manik dönem nedeniyle başvuru oranı %7.4-16 oranında daha fazlayken; kış aylarında depresyon nedeniyle başvuru oranları 1.5 kat daha fazla bulunmuştur (Della ve ark. 2023). Mevsimsel yinelemelere kadın bipolar hastaların daha yatkın olduğu bildirilmektedir. Kadınlarda hipotroidi ve antidepresan kullanımının yaygın olması ile cinsiyete özgü gonadal steroidlerin de bu yatkınlığı ortaya çıkarmada rolü olduğu öne sürülmektedir (Leibenluft, 1996). Ayrıca, mevsimin duygudurum üzerine etkisinin enlem ile değişebileceğine dair kanıtlar ortaya çıkmaktadır. Ancak bu alanda yapılmış iki geniş örneklemli çalışmadan bir tanesinde, kuzey yarım kürede bipolar depresyon yaygınlığı daha yüksek bulunmuşken (Friedman ve ark. 2006); kuzey ve güney yarımkürede beş iklim bölgesinde yaşayan hastaların dahil edildiği diğer araştırmada, coğrafi bölge ve duygudurum arasında bir ilişki bulunamamıştır (Bauer ve ark. 2009).Görüldüğü üzere bir grup bipolar hastanın mevimsel özellik gösterdiğine dair güçlü kanıtlar olmakla birlikte, hangi özelliklere sahip kişilerde mevsimin hastalık seyrine etkisinin daha şiddetli olacağına ilişkin bilgiler kısıtlıdır. Bu nedenle, olgunun yaşam çizelgesi ile bireysel izlemi yapılmalı ve mevsim değişimlerinde hastalık dönemi ya da belirtileri yaşayanlar için tedavi önlemleri alınmalıdır.

Hastalığın seyrini etkileyen tüm bu klinik belirleyiciler, hastalığın daha iyi anlaşılmasını, tedavi planının bu klinik fenomenler dikkate alınarak yapılmasını ve sonuç olarak kişilerin düzelme halinde geçirdiği süreyi uzatarak yaşam kalitesini yükseltmeyi sağlamaktadır. Bipolar bozukluklarda görülen burada aktarılan klinik belirtilerin dışında, hastalığın altında yatan ve klinik belirtilerin ortaya çıkış biçimini daha iyi anlamamızı sağlayan nörobiyolojik ve genetik süreçlerin tanımlanmasına gereksinim vardır.