Prof. Dr. Ömer Aydemir
Yaşamın her alanında olduğu gibi sağlık alanında da kaynaklar sınırsız değildir, ekonomik olmak adına eldeki kaynaklar ölçüsünde en iyi sonucu elde etme hedeflenir. En iyi sonucu elde etmek hedefiyle, kaynak kullanımı konusunda seçimler yapılması gerekebilir: örn. kliniğe rTMS cihazı mı almak daha yararlı, yoksa eğitimli terapist sayısını mı arttırmak daha verimli? Fırsat maliyeti, kaynak kullanımında yapılan seçimler sonunda elde edilmesi fırsatı kaçırılan ürün / servis / aktiviteleri tanımlar (Saka ve ark. 2006). Yani klinik olarak rTMS tercih edilirse, eğitimli terapist istihdamından vazgeçilmiş olur. Bu noktalardan yola çıkarak, bir sağlık aktivitesinin yapılmaya değer olduğuna karar vermek için, bu aktivite sonucunda elde edilecek sağlık getirilerinin, bu aktivite için harcanacak kaynaklar ile yapılabilecek herhangi bir alternatif aktivite sonucunda elde edilebilecek sağlık getirilerinden daha fazla olduğu kanıtlanmalıdır. Bireysel anlamda düşünülecek olursa, panik bozukluğunun tedavisinde ilaç tedavisine karşılık bilişsel-davranışçı tedavinin yanıt oranları, yineleme risk oranları gibi parametreleri dikkate alınarak, panik bozukluğunda kalan yılları ilaç tedavisinin sağladığı iyileşme ve beraberinde ilaç yan etkisi ile mi, yoksa bilişsel-davranışçı tedavinin sağladığı iyileşme ve beraberinde düzenli bir terapiste gidip terapi sürdürme arasında tercih yapılabilir. Yani aktivitenin maliyet-etkililiği kanıtlanmalıdır. Böylece birbirlerine alternatif olarak duran tüm aktivitelerin maliyet-etkililik analizleri karşılaştırmalı olarak değerlendirilir.
Toplumun sağlık düzeyini yükseltmek, bireylerin hem yaşam sürelerini hem de yaşam kalitelerini artırmak demektir. Burada kullanılan iki temel ölçüm birimi bulunmaktadır. QALY (quality of life adjusted life years; kalite eklenmiş yaşam yılları) bireyin yapılan girişim / sunulan aktivite ile kalan ömrünün ne kadar olacağı ve hangi düzeyde sağlık kalitesi ile geçireceğinin hesaplanmasıdır. DALY (disability adjusted life years; yeti yitimi eklenmiş yaşam yılları) ise bireyin yine yapılan girişim / sunulan aktivite ile kalan ömrünün ne kadar süreyle ne düzeyde yeti yitimi ile geçirileceğinin hesaplanmasıdır (Saka ve ark. 2006). Bu hesabı yapmak için tercihe dayalı ölçeklerle /sağlık profilleriyle o durum için 0 ile 1 puan arasında bir projeksiyon oluşturup yaşanacak her yıl başına bir düzey belirlenir.
Tercihe dayalı ölçekler veya sağlık profilleri (indeks ölçütler sınıflamasına girerler) sağlık ekonomisi alanında geliştirilen teorilere dayanılarak geliştirilmiş olan, maliyet yararlanım analizlerinde (cost utility) kullanılan ve en önemlisi Kalite Eklenmiş Yaşam Yılları’nı (QALY) hesaplamaya olanak tanıyan ölçekleridir. Sağlıkta yaşam kalitesi 0 ile 1 arasında tek bir puana indirgenir. Kabaca değinmek gerekirse, ya puanları önceden belirlenmiş işlevlerle ilgili sorulara verilen yanıtlara göre ya da yaşam kalitesinin farklı yönlerine verilen puanlara göre değerlendirilirler.
Tercihe dayalı sağlık profilleri arasında en bilineni ve kullanılanı EQ-5D (EuroQoL-5Dimension, 5 Boyutlu Avrupa Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi)’dir (Eser ve ark. 2007). Bir görsel analog skala tarzında hazırlanmış bir genel değerlendirme maddesi vardır ve sağlık durumunun algısını genel olarak değerlendirir. Yanı sıra beş maddeden oluşan sorgulama bölümü vardır: hareket edebilme, kendi kendine bakabilme, günlük olağan işler, ağrı / rahatsızlık, endişe moral bozukluğu. Bu her bir madde için üç seçenekli yanıt bulunmaktadır ve bu yanıtlardan hastanın durumu hangisine uyarsa, o yanıt işaretlenerek bireyin profili çıkar. Elde edilen değerler toplanmaz, yan yana yazılarak bireyin durumunu doğrudan görme fırsatı verir. Örneğin D1- Yürümede problem yok, D2- Öz bakımda problem yok, D3- Günlük olağan faaliyetleri yürütmede problem yok, D4- Hiç ağrı ve rahatsızlığı yok, D5-Son derecede bunaltı içinde ve depresyonda profilinde bir hastanın ölçek sonucu 11113 olarak bildirilir. Bu ölçeğin geliştirildiği İngiltere York’ta toplum standartlarına göre standart norm değerler hesaplanmıştır ve York tarifi olarak kullanılmaktadır. Türkçe için adaptasyon çalışmasında toplum standartları hesaplanmış olsa bile, Türk tarifi çıkarılmamıştır. York tarifi https://www.york.ac.uk/che/pdf/DP172.pdf bağlantı adresinden edinilebilir.
Bir diğer yaygın kullanılan tercihe dayalı sağlık profili Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen WHOQOL-8 (EUROHIS) ölçeğidir (Eser ve ark. 2010). EUROHIS projesi, Avrupa’da 8 temel gösterge için (kronik bedensel sağlık sorunları, mental sağlık, alkol tüketimi, fiziksel aktivite, tedavi edici hizmetlerin kullanımı, ilaç kullanımı, koruyucu sağlık hizmetlerinin kullanımı ve yaşam kalitesi) sahada kullanılmaya uygun bir yaşam kalitesi anketi geliştirmeyi amaçlayan bir projedir ve EUROHIS-QOL-8 (WHOQOL- 8) anketi de bu projenin ürünüdür. İkisi genel soru olmak üzere 8 sorudan oluşmaktadır. Yanıt seçenekleri beşli-Likert tipindedir. İlk sorusu genel yaşam kalitesi algısı, ikinci sorusu ise genel sağlık algısı sorularıdır. Genel soruların ardından alan soruları gelmektedir: enerji, günlük yaşam becerilerinden hoşnut olmak, kendinden hoşnut olmak, diğer kişilerle olan ilişkiden hoşnut olmak, para ve yaşanılan evin koşulları ile ilgili sorulardır.
WHO-5 ise Dünya Sağlık Örgütü Mental Sağlık Departmanı tarafından geliştirilmiş olan bir depresyon tarama ölçeğidir (Bonsignore ve ark. 2001). Beş sorudan oluşan ölçek altı seçenekli Likert tipi yanıt ölçeğine sahiptir. Olası puan aralığı 0-25 arasındadır. Puanlama 0-100 ölçeğe dönüştürülür. Puan arttıkça depresyon riski azalmaktadır. Ölçekten elde edilen ham puan 13’den düşükse veya 5 sorudan herhangi birine 0 veya 1 yanıtı verilmişse bu kötü yaşam kalitesine işaret eder ve bu kişilere majör depresyon ölçüt taramasının (ICD-10) uygulanması önerilir. Yüzdelik skorda %10’luk bir değişim, depresyon açısından anlamlı değişim olarak yorumlanır.
