Prof. Dr. Kürşat Altınbaş
Klinik uygulamada sıkça karşılaşılan, resmi sınıflandırmada ise Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Ruhsal Hastalıkların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM)’nın son sürümünde (APA, 2013) ancak yer bulan karma belirtili depresyon halen yeterince tanınmamaktadır. Daha önceki DSM sürümlerinde bipolar bozukluk dönemleri depresif, manik ve karma olarak ele alınmaktaydı ve karma dönem tanısı hem depresyon hem mani ölçütlerinin aynı dönem süresince bir arada olmasını gerektirmekteydi (APA, 2000). Bu ölçütlerin katılığı ve klinik uygulamada karşılaşılan olguları tanımlamasının yeterince kapsayıcı olmaması eleştirilmekteydi. DSM-5 ile birlikte, bir önceki sürümde ayrı bir hastalık dönemi olarak tanımlanmış olan karma dönem sınıflandırmadan çıkarılarak, karma özellikler hem depresif hem de mani dönemi için gidiş belirleyicisi olarak belirtilmiştir (APA, 2013). Güncel sınıflandırmaya göre, karma özellikli dönem tanısı ters kutuptan en az üç belirtinin varlığı gerekmektedir (APA, 2013). Ayrıca karma belirtili depresif dönem için gerekli en az 3 manik belirtiden irritabilite, distraktibilite ve psikomotor ajitasyonun duyarlılık ve özgüllük sorunları sebebiyle dışlanması gerekmektedir. Fakat bazı araştırmacılar, bu belirtilerin hali hazırda depresyonda en yaygın görülen manik belirtiler olduğunu ve bu belirtileri dışlamanın karma depresyondaki pek çok kişiyi dışarıda bırakacağını savunmaktadırlar (Koukopoulos ve Sani, 2014; Malhi ve ark., 2017). Örneğin sadece bir manik belirtinin bipolar bozukluk depresif dönemde hastaların yarısından fazlasında görüldüğü bildirilmektedir (Koukopoulos ve Sani, 2014; Malhi ve ark., 2017). Bu da duyarlılık ve özgüllük sorunlarının halen devam ettiğinin bir göstergesi olarak yorumlanabilir. Karma depresyonun güncel sınıflandırmasına yönelik eleştiriler devam etmekte ve baskın polaritenin karma belirtiler ile ilişkisine yönelik yeni sınıflandırmalar önerilmektedir (Fico ve ark. 2023).
Öte yandan sınıflandırmaya dahil edilmesinin üzerinden 10 yıl geçmesine karşın, depresif dönemde manik belirtileri taramada DSM ölçütü dışında kullanılabilecek ölçekler yetersizdir. Young Mani Ölçeği gibi araçların duyarlık ve özgüllüklerine ilişkin bilgiler kısıtlıdır. Bir özbildirim formu olan ve bipolarite taramasında kullanılan Hipomani Kontrol Listesi-32’nin modifiye edilerek karma depresif durumları değerlendirmede kullanılmasının klinik uygulamada yararlı olacağı bildirilmektedir (Altınbaş ve ark. 2014). Karma belirtili dönem yaşayan hastaların daha erken yaşlarda ilk hastalık dönemi yaşadığı, daha yüksek oranda psikiyatrik ve diğer tıbbi hastalıkların eşlik ettiği ve hastaların daha uzun hastalık ve daha kısa düzelme dönemleri yaşadığı, özkıyım oranlarının daha yüksek olduğu, daha sık psikotik belirtiler yaşadığı ve işlevselliğin daha kötü olduğu önceki araştırmalarda ortaya koyulmuştur (Malhi ve ark. 2017).
Görüldüğü üzere karma belirtili bipolar depresyon, saf depresif döneme kıyasla daha şiddetli ve yineleyici seyretmektedir. Bu da tedavi ve yönetiminin önemini arttırmaktadır. Doğal izlem çalışmalarında klinisyenlerin karma belirtili durumlarda lityum ve antidepresanları daha nadir tercih ettiği bildirilmiştir (Goldberg ve ark. 2009). Antidepresanların daha az tercih edilmesi, bipolar karma depresif dönemde manik belirti sayısının artması ve manik kayma riski nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Nitekim, manik kayma yaşayan hastaların geriye dönük dosya izleminde kayma gözlenmeyen bipolar depresif hastalara kıyasla depresif dönemde artmış psikomotor etkinlik, konuşma ve düşünce hızında artış olduğu saptanmıştır (Frye ve ark. 2009). Bu veriler karma belirtili bipolar depresyon tedavisinde antidepresanların kullanımı konusunda dikkatli olunması gerektiğinin altını çizmektedir. Karma belirtli dönem tedavisine özel önerilerde bulunan ilk kılavuzlarda ketiyapin, olanzapin ve aripiprazol gibi yeni kuşak antipsikotiklerin kullanımı öncelikli önerilmektedir (Stahl ve ark. 2017). Sonraki yıllarda çıkan kılavuzlarda bunların yanı sıra ziprasidon ekleme ve kariprazin gibi seçenekler de önerilmiştir (Cheng ve ark. 2023). Ancak kontrollü çalışmalardan gelen veriler arttıkça, karma bipolar depresyonda etkililiği kanıtlanmış diğer seçenekler daha fazla öne çıkmaya başlamıştır. Bu tedavi seçeneklerinin başında lurasidon ve lumateperon gelmektedir. Her iki molükülün doğrudan bipolar bozukluk depresif dönemde karma belirtilerin görüldüğü hastalarda etkili olduğuna ilişkin güçlü kanıtlar vardır (McIntyre ve ark. 2023; Tarzian ve ark. 2023).
