Prof. Dr. Kürşat Altınbaş
Bipolar bozukluk tanısının tarihsel seyrindeki dönüm noktalarının başında Kraepelin’in dikotomisi gelmektedir. Bu tanım, manik depresif deliliğin (günümüzde bipolar bozukluk) erken bunamadan (dementia precox-günümüzde şizofreni) klinik özellikler ve seyir olarak farklı olduğunun ortaya konulması ile temellendirilmiştir. Sonraki yıllarda hastalığın manik ve depresif yinelemelerle seyretmesi nedeniyle iki kutuplu (bipolar) kavramı kullanılmaya başlamıştır ve Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Ruhsal Hastalıkların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) üçüncü sürümü olan DSM-III ile manik-depresif psikoz tanımlaması yerini bipolar bozukluklar kavramına bırakmıştır (APA, 1980). İsimlendirmedeki bu değişiklik tüm bipolar bozukluk tanılı hastaların psikotik belirti yaşamamasına da atıfta bulunmaktaydı. DSM sistemindeki bu yaklaşım sonraki yıllarda da yerini korumuş, duygudurum ve psikotik belirtilerin bir arada görüldüğü şizoaffektif bozukluk tanısı da şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar başlığı altında gruplandırılmıştır (APA, 2013). Ancak sınıflandırmadaki bu keskin ayrım klinik uygulama ile birebir örtüşmemektedir. Nitekim son yıllardaki klinik, nörobiyolojik ve genetik araştırmalardan gelen veriler, duygudurum bozuklukları ve psikotik bozukluklar arasında bir süreklilik olduğuna işaret etmektedir (Altınbaş ve ark. 2021). Bu nedenle, psikotik belirtiler ve duygudurum dönemi belirtilerinin birlikte görüldüğü klinik tablolarda halen kesitsel değerlendirmede tanısal karmaşa yaşanabilmekte, tanı ancak uzunlamasına izlemde konulabilmektedir.
Öte yandan benzer yaklaşım, bipolar bozukluk alt tiplendirmesinde de karmaşaya neden olabilmektedir. Örneğin DSM-5 ölçütlerine göre bipolar bozukluk tip 1 için yalnızca bir manik dönem tanısı yeterliyken; bipolar bozukluk tip 2 için geçirilmiş en az bir major depresif dönem ve bir hipomanik dönem varlığı gerekmektedir (APA, 2013). Dahası mani ve hipomani ayrımında süre dışında (7 vs 4 gün) aynı klinik belirtiler tanı ölçütü olarak kullanılmaktadır. Bipolar bozukluk tiplendirmesinde temel öneme sahip mani ve hipomaniyi, birbirinden ayırt etmek için yatış gerekliliği ve psikotik belirti varlığı önerilmektedir (APA, 2013). Ancak bu ayrımın yeterince net olduğunu söylemek güç gözükmektedir. Nitekim yatış gerekliliği; kliniğe, klinisyene veya hastanın gereksinim ve beklentilerine göre, farklılık gösterebilmektedir. Tüm bunların yanı sıra, süre ölçütünün mani ve hipomaninin tanınmasında yeterince ayırt edici olmadığı da bir diğer tartışma konusudur (Angst ve ark.2015). Diğer bir tartışma da, hipomanik dönemin kategorik olarak unipolar depresyon ve bipolar bozukluk tip 2 arasındaki ayrıma katkısı ile ilgilidir. Bazı araştırmacılar hipomanik dönemin kategorik olarak yeterince ayırt edici olmadığı, pek çok unipolar depresyon hastasının DSM’ye göre dönem ölçütlerini karşılamasa da hipomanik belirtiler yaşadığını, bu nedenle unipolar depresyon ve bipolar bozukluk tip 2 arasında da bir süreklilik (continuum) olduğu görüşünü savunmaktadırlar (Benazzi, 2009). DSM-5 ölçütlerine göre bipolar bozukluk tip 1 ve tip 2 hastalarının yaşadığı (hipo)manik belirti oranları açısından aralarında anlamlı farklılık olmadığı da dikkate alındığında (Parker ve Graham, 2015), alt tipleri tanımlamak için belirti sayısı ve süresinden daha güçlü belirteçlere gereksinim olduğunu söylemek yanlış olmaz.
Bir diğer tartışmalı alan, deskriptif kategorik değerlendirmede mani ve hipomani ayırımında psikotik belirtilerin kullanılmasıdır. Duygudurum dönemi sırasında psikotik belirtilerin varlığının doğrudan mani dönemi anlamına geldiği belirtilmektedir (Goodwin ve Jamison, 2010). Ancak, klinik uygulamada kişisel deneyime dayalı olarak hipomanik dönemde psikotik belirtilerin görüldüğünü gözlemleyen klinisyenlerden biri olarak bu konunun araştırılması gerektiğini düşünmekteyim. Nitekim, genetik araştırmalardan gelen bilgiler duygudurum bozuklukları ve psikotik bozukluklara yatkınlık oluşturan ortak genlerin varlığına işaret etmekte ve dönem sırasında değil yaşam boyu psikotik belirtilerin varlığının daha ayırt edici olduğunu öne sürmektedir (Craddock ve Sklar, 2013). Psikotik belirtiler dışında manik-hipomanik dönem şiddetini ve kişinin işlevselliğini etkileyen belirtilerin başında irritabl duygudurum ile ilişkili sık tartışmalar, disinhibisyona bağlı sosyal uyumda bozulma, düşünce hızlanmasına bağlı konuşmada dağınıklık veya anlaşılmazlık, risk alma davranışında artışa bağlı kaza ve kayıplar, yoğun alkol-madde kullanımı sayılabilir (Cristopher ve ark, 2012).
Görüldüğü üzere, mani çekirdek belirtilerinin tanımı yüzyıllardır değişmeden tutarlılığını korusa da, sınıflandırmada üstlendiği sorumluluğu daha fazla taşıyamamaktadır. Mani ve hipomani ayrımına ilişkin klinik belirtilerin dışında uzunlamasına nörobiyolojik ve genetik verilere dayalı yapısal geçerlik üzerine kurgulanmış daha tutarlı ve sürekli bir modellemeye ihtiyaç vardır.
