Prof. Dr. Kürşat Altınbaş
Depresyon toplumda en yaygın görülen psikiyatrik tanılardan birisi olup en çok yeti yitimine neden olan psikiyatrik hastalıkların başında gelmektedir (Marcus ve ark. 2012). Uzun yıllardır bilinip tanınmasına ve bir çok etkili tedavi seçeneğine rağmen hiç bir sekel kalmaksızın tam iyileşmenin sağlanması büyük oranda mümkün olamamaktadır. Depresyon tedavisinde ilk tercih edilen tedavi seçeneği ile ancak olguların üçte birinde tam düzelme sağlanabilmekte ve ilk antidepresan ile yanıt alınamayan hastaların ancak %13’ünde algoritmaya göre tedavi uygulamasının dördüncü basamağında ilaç tedavi ile tam düzelmeye erişilebilmektedir (Rush ve ark., 2006). Her ne kadar görece eski veriler olsa da, bu oranlar klinisyenler, hastalar ve yakınları için biraz umut kırıcı olabilir. Çünkü tedaviye yeterli yanıt alınamadığında ya da tam düzelmeye erişilemediğinde yeni bir depresyon döneminin ortaya çıkması kaçınılmaz hale gelmektedir. Dahası remisyona erişilse dahi, eşik altı kalıntı belirtiler kişilerin işlevselliğini olumsuz etkilemektedir. Nitekim klinik olarak remisyonda olan hastaların yaklaşık %45’i kendisini düzelmiş olarak tanımlamamaktadır (Marazziti ve ark. 2010). Benzer biçimde, üç farklı randomize, çift kör, 8 haftalık akut tedavi çalışmasının birleştirilmiş analizi sonucunda, hastaların %38’inin semptomatik düzelme (Hamilton Depresyon Ölçeği-17 puanı ≤7), %32’sinin işlevsel düzelme (Sheehan Yeti Yitimi Ölçeği puanı ≤6) yaşadığı saptanmıştır. Öte yandan hastaların ancak %23’ünün hem semptomatik hem de işlevsel düzelme yaşadığı gösterilmiştir (Sheehan ve ark. 2017). Tüm bu bulguları destekler nitelikte, güncel bir araştırmada tedaviye yanıt sağlanan on hastadan altısında ve remisyona ulaşan on hastadan dördünde işlevsel bozulmanın devam ettiği ortaya konmuştur (Papalexi ve ark. 2022). Bu noktada belirti düzeyinde tedaviye yanıt ya da düzelmeden daha çok eşik altı belirtilerin işlevselliği ne düzeyde etkilediği daha fazla öne çıkmaktadır. İşlevselliği en çok etkileyen depresyon belirtilerinin başında çökkün duygudurum, dikkat/bellek bozukluğu, yorgunluk ve ilgi-istek kaybı gelmektedir (Fried ve Nesse. 2014). Nitekim bu belirtilerden özellikle dikkat, bellek ve yürütücü işlev bozuklukları standart antidepresan tedavilere yeterli yanıt vermemekte ve kalıntı belirtiler işlevselliği olumsuz etkilemeye devam etmektedir.
Gün geçtikçe depresyon tedavi seçeneklerinin artmasıyla birlikte hastaların tedaviden beklentileri ve klinisyenlerin tedavi hedefleri de değişmektedir. Antidepresan tedavilerin ilk ortaya çıktığı dönemlerde asıl hedef intiharı önleme, belirtilerin azaltılmasıyken; son yıllarda artık hiç bir kalıntı belirtinin olmadığı işlevsel tam düzelme ve yinelemelerin engellenmesi hedeflenmektedir. Bu bağlamda özellikle bilişsel belirtilerin ortadan kaldırılmasının önemi daha da artmaktadır. On iki randomize kontrol çalışmayı değerlendiren bir meta-analizde bilişsel belirtiler üzerine antidepresanların etkililiği sayı-simge değiştirme testi ile karşılaştırılmıştır (Baune ve ark. 2018). Araştırma sonucunda antidepresan gruplarından seçici serotonin geri alım inhibitörleri ve vortioksetinin bilişsel belirtileri düzeltmede diğer antidepresanlar ve plasebodan üstün bulunduğu saptanmıştır. Tek tek antidepresanları karşılaştırıldığında bilişsel belirtileri düzeltmede vortioksetinin tüm antidepresanlardan üstün bulunduğu vurgulanmıştır (Baune ve ark. 2018). Yine benzer biçimde, 8 haftalık üç randomize çift kör plasebo kontrollü çalışmada da vortioksetinin hem esnek hem sabit dozlarda 5-20 mg/g doz aralığında öğrenme, bellek ve sözel hatırlama alanlarında olumlu etkileri gösterilmiştir (Frampton 2016, Pan ve ark. 2019). Vortioksetinin hem serotonin taşıyıcısını (SERT) inhibe ederek hem de 5-HT1A agonisti, 5-HT1B kısmi agonisti ve 5-HT3, 5-HT7 ve 5-HT1D antagonisti etkileri ile, serotonin sisteminin bilişsel işlemeye katılan prefrontal kortikal devrelerin düzenlenmesinde rol oynadığı düşünülmektedir (Frampton 2016, Pan ve ark. 2019). Vortioksetinin işlevsellik üzerine etkilerini değerlendiren üç izlem çalışmasının birleştirilmiş analizi sonucunda; ilk sıra tercih edildiğinde daha sonradan tercih edilmesine kıyasla işlevsellikte daha yüksek oranda düzelme sağladığı bildirilmiştir (Bose ve ark. 2022). Kuşkusuz birleştirilmiş analize dahil edilen bu araştırmaların asıl amacının vortioksetinin birinci-ikinci sıra kullanımını karşılaştırmak olmaması ve örneklemin yalnızca Asya coğrafyasından oluşması önemli kısıtlılıklar olarak dikkat çekmekte ve bulguların genellenebilirliğini azaltmaktadır.
Sonuç olarak, depresyon tedavisinde bilişsel işlevlerin işlevsellik ile olan ilişkisi son yıllarda daha fazla dikkat çekmeye başlamıştır. Sadece belirti düzeyinde iyileşme değil, artık belirtilerin de kişinin yaşam kalitesini ve işlevselliğini nasıl etkilediği mutlaka yakından izlenmelidir. Depresyonun günümüzdeki güncel tedavi hedeflerinin başında gelen kayıpsız iyileşme için bu yaklaşım oldukça büyük önem taşımaktadır.
