Prof. Dr. Cengiz Akkaya

Depresyon muhtemelen insanlık tarihi kadar eski bir rahatsızlık olmasına, ciddi toplumsal, sosyal, ekonomik ve tıbbi sorunlara yol açmasına rağmen neredeyse son yüzyıla kadar görmezlikten gelinmeye çalışılmış ve ihmal edilmiş bir halk sağlığı sorunudur. İnsanı fiziksel, zihinsel, sosyal ve toplumsal açılardan sakatlayan dolayısıyla ciddi işlev kaybına neden olan ve büyük ekonomik bedeller ödeten depresyon, Dünya Sağlık Örgütünün 15-44 yaş aralığındaki insanlarda yeti kaybına neden olan hastalıkların sıralandığı listede en çok yeti kaybına neden olan 4. hastalık olarak tespit edilmiştir. Ancak bunula birlikte ilerleyen yıllarda 2. sıraya yükseleceği de öngörülmüştür. Yaşam boyu yaygınlığı %17-19 oranında olduğu belirtilen bu bağlamda oldukça yaygın görülen bir hastalık olan depresyonun direk ya da dolaylı olarak birçok nedenle insan sağlığını bozduğunu dolayısıyla da ömrünü kısalttığını bilmekteyiz.

Sıklığı ve yaygınlığı birçok çevresel faktörlerden etkilenmiş olsa da insanın var olduğu günden beri depresyonunda var olduğu şüphe götürmez bir gerçektir. Ancak insanlık tarihi içerisinde depresyona ait ilk kanıtlara ulaşılabilmesi yazının icadını takip eden yıllara denk gelmektedir. Yazının icadı birçok gelişmeyi de beraberinde getirmiştir. Yazı öncesi tıbbi uygulamalar kişiden kişiye aktarılan gelir geçer yöntemlerden ibaret iken yazı ile tıbbi deneyimlerin birikmesi ve sistematik bir halde sınanması mümkün olabilmiştir. Böylelikle tıp eğitiminin önü açılarak tıbbi uygulamaların belirli bir imtiyazlı grubun (Şamanlar, din adamları vb.) tekelinde kalması engellenebilmiştir. 

Antik Batı Dönemi

Depresyonun insanlık tarihine ait ilk kanıtları; Antik Mısır, Mezopotamya, Çin, İbrani ve Hindu kültürlerine ait dini metinlerde görülmektedir. Bu kültürlerden yoğun olarak etkilendiği düşünülen antik yunan ve roma kültürlerinde ise edebiyat ve sanat eserlerinde depresyonun izleri rahatlıkla sürülebilmektedir. Ancak depresyonun bir hastalık olarak tanımlanması ve nedenlerinin araştırılması ile ilgili bildiğimiz ilk girişimler modern tıbbın temellerini atan Hipokrat (MÖ 460-357) tarafından gerçekleştirilmiştir. Hipokrat doğada bulunan her şeyin varlığının 4 elemente bağlı olduğunu savunmaktaydı. Bu 4 element toprak, hava, ateş ve su dur. Ruhsal ve fiziksel sağlık için 4 temel vücut sıvısının nitelik ve nicelik açılarından sağlıklı bir dengede bulunması gerekmektedir. Ancak bu inanışın temellerinin antik yunan kültüründen daha eski olduğuna inanılmaktadır çünkü Mısır, Hint, Çin ve İbrani yazıtlarında bu kavrama yapılan göndermeler bulunmaktadır. Ancak Hipokrat, muhtemelen binlerce yıldır var olan bu inanışı tıbbi bir sistematik haline getiren ve onu hastalıklarla ilişkilendiren ilk kişi olması ile tıp tarihinde önemli bir yere sahiptir. Günümüzde ancak tarihsel değeri olan bu 4 element tanımlaması sinema, edebiyat ve diğer sanat araçları ile yapılan göndermelerle hala günlük yaşamımızda izlerini sürdürmektedir.

Bu 4 elementin hangi mizaç özelliklerini temsil ettiğine kısaca bir göz atalım.

Günümüz klinik pratiğinde depresyonun ağır formlarının melankoli olarak adlandırılması ve hüznün mevsiminin sonbahar olarak kabul edilmesi gibi birçok kavram bize tarihin karanlık sayfalarından Hipokrat aracılığıyla aktarılmıştır. Hipokrat melankoliyi (Yunanca kara ve safra sözcüklerinin birleştirilmesiyle türetilmiştir); iştahsızlık, ümitsizlik, uykusuzluk, çabuk sinirlenme ve huzursuzluk hali olarak tanımlamıştır. Melankolinin Satürn gezegeninin etkisiyle dalaktan salgılanan kara safranın beyni etkilemesi ile gerçekleştiğine inanan (sıvı kuramı) Hipokrat böylelikle depresyon etiyolojisi ile ilgili ilk biyokimyasal açıklamayı yapmıştır. Hipokrat kara safrayı soğuk bir beden sıvısı olarak tanımlar. Hipokrat uzun süreden beri devam eden korkuları olan hastalarda melankolinin gerçekleşeceğine inanıyordu. Hipokrat’ın bir depresyon vakası ile ilgili sunumu tarihin sayfalarına şu şekilde geçmiştir. Thasos’lu bir kadın yası nedeniyle sürekli surat asmaya başlamıştı. Uykusuzluğu ve iştahsızlığı vardı. Ümitsizlik içerisindeydi, şiddetli ve süreğen ağrılardan yakınıyordu. Hipokrat’ın tanımladığı bu vaka her gün poliklinikte görmeye alıştığımız orta yaş üzeri hastalarımıza ne kadarda çok benziyor değil mi!? 

            Hipokrat’ın melankoliyi sıvı kuramı ile açıklanma fikrini, Anadolulu iki meslektaşımızın olan Bergamalı Galen (MS 131-201) ve Kapadokyalı Aretaeus (MS 80-138) geliştirerek takip etmiştir. Galen ve Aretaeus ’un melankoli konusunda benzer şekilde düşündüklerini görmekteyiz. Aretaeus kara safranın mide ve diyafram altına doğru yukarı çıkmasının melankoliye neden olduğuna inanmakta ve bu durumun ise ateş olmaksızın gelişen bir ruhsal rahatsızlık olduğunu belirtmektedir. Aretaeus melankoli kliniğini şu şekilde tanımlamaktadır; tabloya hüzün ve keder hakimdir, kötü rüyalar görülür, hastalar mantıksız korkulara kapılır, ileri durumlarda insanlardan uzaklaşılır, anlamsız ağlamalar ve ölme isteği ortaya çıkar. Diyaframın altı bölgeye yunanca hypochondrium dendiğini hatırlatmak isterim. Aretaeus ve çağdaşları bu alanı melankolinin ana merkezi olarak tanımlamaktaydılar. Kişinin ciddi bir hastalığa yakalanma konusunda aşırı ve gereksiz endişe duyması olarak tanımlanan Hipokondriyazis hastalığının kelime anlamı da buradan gelmektedir. Antik çağlarda yaşayan meslektaşlarımızın aşırı kaygının bu bölgeden kaynaklandığını düşündüklerini ve depresyonda psişik ve somatik anksiyete belirtilerinin varlığını kabul ettiklerini görmekteyiz. Galen ise melankoliyi korku, hayattan memnun olmama ve tüm insanlardan nefret etme hali olarak tanımlamaktadır. Galen antik Yunan ve Romalı birçok meslektaşı gibi melankoliyi tıbbi bir hastalık olarak nitelendirmekteydi. Galen’in melankoliyi farklı sınıflara ayırdığını görmekteyiz. Galen tanımladığı bir depresyon tipinde, hypochondriumun melankolinin merkezi olduğunu ispat etmeye çalışırcasına, hastada depresyon belirtilerine ek olarak karın ağrısı, gaz ve geğirme gibi şikâyetlerin olduğunu (Günlük klinik uygulamalarımızda halen çok sık gözlemlediğimiz bir belirti olamaya devam etmektedir) belirtmektedir. Galen bu vakasında Aretaeus’a benzer şekilde depresyona somatik anksiyete belirtilerinin eşlik ettiğine vurgu yapmaktadır.

            Antik yunan ve roma döneminde melankoli kavramı zaman içerisinde farklılaşsa da bütüncül bir terim olarak kabul edilmekteydi. Melankoli kliniği içerisinde, hem çökkünlüğü hem de taşkınlığı barındırıyordu. Bu iki durumun farklı klinik tablolar olmadığı aynı hastalığın belirtileri olduğu düşünülüyordu. Hatta Celsus’a göre melankoli, üzülmenin ötesine geçmeyen bir delilikti. Bu tanımlama ilk bakışta günümüz iki uçlu bozukluk tanımını karşılıyor gibi görünse de günümüz tanımlamasındaki depresyon ve mani kavramları arasındaki net sınır ve farklılıkları tanımlayamaz ve ayrıca unipolar ile bipolar depresyon ayırımını içermezdi. Antik Yunan tıbbı, depresyonun biyolojik nedenlerini sıvı kuramına dayandırıyor olsa da, çevresel faktörlerinde (fazla şarap içme, aşk açısı, yakın kaybı, yorgunluk vd) hastalık etiyolojisinde rolü olduğu gerçeğini dışlamamaktaydı.    

            Antik Yunan ve Roma döneminde melankoli tedavisi için önerilen kan akıtma, aniden yüksekten soğuk suya atma vd. gibi yöntemler şuan için ne kadarda akıldışı ve vahşi olarak değerlendirilse de o çağın şartlarında tıbbi sebeplere dayanan modern yöntemler olarak kabul görmekteydiler. Morfin türevi bir madde olan “Nepenthes” tarih öncesi çağlardan beri depresyonun ilk farmakolojik tedavisi olarak kullanılagelmiştir. Bununla birlikte hastanın ihtiyacı doğrultusunda uygulanmasına karar verilen hoş müzikler, uğraşı, oyun ve sanat terapileri, geziler gibi her türden eğlendirici aktiviteler ile hastayı neşelendirme ve bazı telkin yöntemleri de melankoli tedavisinde uygulanmıştır. Bu tedavi yöntemlerinin 18. yüzyıla dek neredeyse hiç değişmediğini görmekteyiz.